Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (утратил силу с 03.04.2015 на основании приказа Минобрнауки России от 17.02.2015 N 101)

Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка после усыновления (удочерения)

Пол ребенка

Дата рождения после усыновления (удочерения)

Дата усыновления (удочерения)

Дата вступления в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении)

Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка до усыновления (удочерения)

Дата рождения до усыновления (удочерения)

Место жительства до усыновления (субъект Российской Федерации)

Ф.И.О. (отчество - при наличии) усыновителей, их возраст

Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон

Место работы усыновителей, адрес, телефон

Ф.И.О. (отчество - при наличии), должность лица, проводившего обследование

Дата проведения обследования

Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось

Дата следующего обследования

1. Обеспечение потребностей ребенка.

(Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются на момент проверки, указать, что требуется предпринять, что было сделано (не сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования).

Здоровье: физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры, прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки.

Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения образовательных программ, тип образовательной организации, дополнительное образование (указать, какие образовательные организации дополнительного образования детей посещает ребенок; указывается в зависимости от возраста ребенка).

Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм, кружкам, спорту.

Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, восприятие советов усыновителей.

Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться, решать социальные и бытовые проблемы.

2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка.

Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи.

Обеспечение безопасности ребенка: отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., оценка усыновителями риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и в других местах.

Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение, требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло.

3. Факторы семьи и окружения.

Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории семьи усыновителей - кто живет в доме и как это влияет на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, об изменении гражданского статуса или семейного положения усыновителей, семейные ценности и традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и между собой, влияние этих отношений на ребенка.

Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями.

Жилье.

Жилищно-бытовые условия проживания семьи:

общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья; санитарно-гигиеническое состояние - хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное; дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни.

Наличие у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий, игрушек, книг, режима дня и питания.

Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы, изменения в работе и как это влияет на ребенка.

Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря, игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных кружков, школ.

Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных организаций, организаций культуры, медицинских организаций и т.п.

Выводы:

1. Сформулировать, что требуется обеспечить (по 3-м разделам - потребности ребенка, способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать (изменить) усыновителям.

2. Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку и кто ее предоставит.

     Выводы: оценка успешности усыновления:

.

Ф.И.О. (при наличии), подпись лица, составившего отчет

М.П.