Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (утратил силу с 03.04.2015 на основании приказа Минобрнауки России от 17.02.2015 N 101)

(наименование органа государственной власти)

от

(Ф.И.О (отчество - при наличии)
гражданина(-ан)

Я (Мы),

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление

(наименование органа, выдавшего направление)

от

N

),

с его личным делом, медицинской картой,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

В связи с

(указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты

,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на _______________язык осуществлен переводчиком*:

.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

г.

(подпись(-и)