Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (утратил силу с 03.04.2015 на основании приказа Минобрнауки России от 17.02.2015 N 101)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга

Дата рождения:

, зарегистрированный по адресу:

(с указанием

почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения

обоих супругов)

Дата рождения:

, зарегистрированный по адресу:

(с указанием

почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу

(с указанием почтового

индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

Образование и профессиональная деятельность

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний,

препятствующих усыновлению (удочерению)

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение

размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей, которых он хочет принять в семью,

его возможностям:

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители):

(в том числе: если количество детей, которых гражданин

желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность

принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки

и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан на воспитание в данную семью)

должность

подпись

фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.