Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (утратил силу с 03.04.2015 на основании приказа Минобрнауки России от 17.02.2015 N 101)
Приложение N 12
к Порядку
Форма
(наименование органа государственной власти) | ||
от | ||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям
Я (Мы), | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга) | ||||||||||||||||||||
Гражданство | Паспорт: | серия | N | |||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||||
и | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов) | ||||||||||||||||||||
Гражданство | Паспорт: | серия | N | |||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||||
Прошу(сим) оказать содействие в подборе | ребенка/детей | |||||||||||||||||||
(количество детей) | ||||||||||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина. С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна(-ен/-ны) Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью. | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
(подпись(и) | ||||||||||||||||||||
________________
Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).
Указывается в случае обращения к соответствующему оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей.