Бланк организации
АКТ
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации
" | " | 2 | г. гражданка (гражданин) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
"__" _____________ года рождения, проживающая(щий) по адресу: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть): | ||||||||
серия | N | , выдан | ||||||
родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи) мальчика/девочку и "____"__________ 2_____ г. покинул(а) организацию, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются (ненужное зачеркнуть): | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные) | ||||||||
Лечащий врач: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись) | ||||||||
Руководитель организации: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись) | ||||||||
М.П. | ||||||||