Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (утратил силу с 03.04.2015 на основании приказа Минобрнауки России от 17.02.2015 N 101)

(наименование организации)

Составлен "

"

2

г.

Родители (единственный родитель)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" __________ 2____ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес родителей (единственного родителя) записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть):

серия

N

,

выдан

,

поместили(л/ла) ребенка

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" __________ 2____ года рождения, (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов матери (отца) ребенка/на основании предъявленного документа: (ненужное зачеркнуть):

серия

N

, выдан

,

"__" __________ 2____ г. в организацию на срок

в связи с

.

(указать причину помещения ребенка в организацию)

За время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель) ребенка:

(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители (единственный родитель)

или интересовались (не интересовались) его условиями жизни и воспитания в организации иными

способами; участвовали (не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании или выполнении

иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка; реквизиты документов

организации или иные сведения по информированию родителей (единственного родителя) по вопросу

возврата им ребенка в семью)

По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного родителя),

(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались в организацию для возвращения им

ребенка или иные основания, по которым ребенок остается в организации)

Руководитель организации

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Подпись

М.П.