Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (утратил силу с 03.04.2015 на основании приказа Минобрнауки России от 17.02.2015 N 101)

Сведения о гражданине
(на дату заполнения)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол

Дата рождения

(число, месяц, год рождения)

Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство

Семейное положение

Адрес (по месту постоянной регистрации)

(с указанием почтового индекса)

Адрес (по месту жительства)

(с указанием почтового индекса)

;

Номер контактного телефона (факса)

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при желании)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

серия

номер

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем/опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

(наименование органа)

дата

номер

;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять на воспитание в семью

Пол

Возраст от

до

лет

Состояние здоровья

Внешность: цвет глаз

цвет волос

Иные пожелания

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

"

"

2

г.

подпись гражданина