Мать | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
Дата рождения | гражданство | ||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
Принадлежность к определенной религии и культуре | |||||||||||||||
(при наличии информации) | |||||||||||||||
Место нахождения (жительства) | |||||||||||||||
Состояние здоровья | |||||||||||||||
(при наличии документального подтверждения) | |||||||||||||||
Отец | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
Дата рождения | гражданство | ||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
Принадлежность к определенной религии и культуре | |||||||||||||||
(при наличии информации) | |||||||||||||||
Место нахождения (жительства) | |||||||||||||||
Состояние здоровья | |||||||||||||||
(при наличии документального подтверждения) | |||||||||||||||
Несовершеннолетние братья, сестры | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | |||||||||||||||
дата рождения, место жительства и (или) нахождения, | |||||||||||||||
группа здоровья (при наличии документального подтверждения) | |||||||||||||||
Другие совершеннолетние родственники | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | |||||||||||||||
дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты | |||||||||||||||
документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание родственникам ребенка) | |||||||||||||||
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью): | |||||||||||||||
по линии матери | |||||||||||||||
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа), | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
по линии отца | |||||||||||||||
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа). | |||||||||||||||
Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека (попечительство) | |||||||||||||||
Информация о мерах, предпринятых по устройству ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации | |||||||||||||||
(адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ), на которой были опубликованы сведения, | |||||||||||||||
дата опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан (или номер анкеты граждан), | |||||||||||||||
которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение ребенка, N и дата | |||||||||||||||
выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ принять ребенка в семью) | |||||||||||||||
Дополнительная информация | |||||||||||||||
Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка | |||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||
Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография. | |||||||||||||||