Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (с изменениями на 27 ноября 2017 года) (утратил силу с 06.08.2019 на основании приказа Минтруда России от 22.04.2019 N 276н)

(число) (месяц (прописью)) (год)

В

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

1.

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество - при наличии)

2. Адрес места жительства:

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, поселок, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода)

Адрес электронной почты

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

номер

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

5.3. Номер документа

5.4. Дата выдачи документа

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа

(Число, месяц, год или "бессрочно"**)

6. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД2

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода)

8. Код по ОКДП

9. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа,

поставившего физическое лицо на учет)

ИНН

(Идентификационный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации

(Указывается номер счета)

в

(Наименование банка)

БИК

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством***:

вручить /

направить по почте /

направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя

_______________

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Указать нужное.

*** Отметить нужное.