Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (с изменениями на 27 ноября 2017 года) (утратил силу с 06.08.2019 на основании приказа Минтруда России от 22.04.2019 N 276н)

В

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1.

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество - при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода)

Адрес электронной почты

3. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН

(Идентификационный номер налогоплательщика)

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

Прошу уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства*:

вручить /

направить по почте /

направить в форме электронного

документа (при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя

Дата

________________

* Нужное отметить.