Заявление о приеме передач | ||||||||
От гр. | ||||||||
, | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
проживающего(ей) | ||||||||
, | ||||||||
(точный адрес места жительства) | ||||||||
(какое имеет отношение к лицу, подвергнутому административному аресту) | ||||||||
Прошу принять передачу для | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
Опись предметов передачи | ||||||||
N п/п | Наименование продуктов или вещей | Вес, кг | Количество | Примечания | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
Подпись заявителя | ||||||||
" __" __________ 20 __ г. | ||||||||
Передачу разрешил | ||||||||
(Ф.И.О., должность сотрудника) | ||||||||
Передачу принял | ||||||||
(подпись сотрудника, принявшего передачу) | ||||||||
Передачу получил(а) | ||||||||
(подпись лица, получившего передачу) | ||||||||
"__"___________20__г. | ||||||||