Лицевая сторона, левая часть | ||||||||||||||||||||
ПУТЕВОЙ ЛИСТ N | Марка транспортного средства | |||||||||||||||||||
Государственный регистрационный знак | ||||||||||||||||||||
на | 20 | г. | Тип транспортного средства | |||||||||||||||||
Учетный порядковый N | ||||||||||||||||||||
выдан: " | " | 20 | г. | Норма эксплуатации на месяц | км | |||||||||||||||
Норма расхода горючего на 100 км пробега | ||||||||||||||||||||
выдал: | Марка горючего | |||||||||||||||||||
(должность, подпись, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||
Норма расхода горючего при простое с работающим двигателем | ||||||||||||||||||||
л/ч | ||||||||||||||||||||
М.П. |
Число ме- | Ф.И.О. водителей | Фактическое время начала и окончания работы (ч., мин.) | Исправность транспорт- | Исправное транспортное средство принял (подпись водителя) | |||||||||
1 | 2 | 3 | 1 смена | 2 смена | 3 смена | работы под- | 1 | 2 | 3 | ||||
сме- | сме- | сме- | на- | окон- | на- | окон- | на- | окон- | тверждаю, выезд разрешаю (подпись должност- | сме- | сме- | сме- | |
Всего - |
Машино-дни | Общее время в | Пробег за месяц, | Выполнено | Дополнительные начисления норм расхода горючего при работе доп. оборудования или ТС на месте | |||||
Спи- | В исправном состоянии | В эксплу- | наряде | км | ТО-1 | ТО-2 | Режим работы | Норма, л/ч. | Расход |
оборудование | |||||||||
простой |
Лицевая сторона, правая часть | |||||||
Подразделение | Показания | Остаток | |||||
тел. подразделения (заполняется в | спидометра, км | горючего, л | |||||
подразделении) | |||||||
ВОДИТЕЛИ (Ф.И.О.) | На | На | На | На | |||
начало | конец | начало | конец | ||||
1. | месяца | месяца | месяца | месяца | |||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. |
Показание спидометра после окончания смены, км | Общий пробег тран- | Горючее | Время работы двига- | Тран- | Исправ- | |||||
1 сме- | 2 сме- | 3 сме- | ного сред- | Факти- | Оста- | Выдано, л | Под- | холос- | ство после работы сдал (подпись води- | тран- |
Итого - | Всего - |
Выдано горючего, л | Увеличение пробега (командировки, | Расход горючего на пробег, л | ||||
рапорта) | По норме | Фактически | Экономия | Перерасход | ||
км | л | |||||
Обратная левая сторона
Число ме- | Сме- | Отметка о прохождении предрейсового медосмотра | Время выхода ТС | В чье распоряжение (служба, ФИО), маршрут движения | Окончание рейса | Отметки о проверке транспортного средства на линии (замечания, нарушения порядка | |
Время | Подпись пользо- | эксплуатации, дата, время, должность, подпись) | |||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
| |||||||
Обратная правая сторона
Число ме- | Сме- | Отметка о прохождении предрейсового медосмотра | Время выхода ТС | В чье распоряжение (служба, ФИО), маршрут движения | Окончание рейса | Отметки о проверке транспортного средства на линии (замечания, | |
Время | Подпись пользо- | нарушения порядка эксплуатации, дата, время, должность, подпись) | |||||
| |||||||
|
| ||||||
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
| |||||||
|
Правильность оформления путевого листа проверил | |
(должность, ФИО, подпись, дата) |