(Рекомендуемый образец)
АКТ N ___ | |||||||||||||||||||||||||||||
(подразделение (организация) МВД России, за которым закреплено транспортное средство) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. в | ч. | мин. транспортное средство | ||||||||||||||||||||||||
, государственный регистрационный знак | , | ||||||||||||||||||||||||||||
вернулось с линии с неисправным одометром (спидометром) с | пломбами, | ||||||||||||||||||||||||||||
с оттисками | , с показанием одометра (спидометра) | км | |||||||||||||||||||||||||||
Одометр (спидометровое оборудование) вышло из строя по причине: | |||||||||||||||||||||||||||||
Одометр (спидометровое оборудование) отремонтировано и опломбировано " | " | ||||||||||||||||||||||||||||
20 | г. пломбами с оттисками | . | |||||||||||||||||||||||||||
Показания одометра (спидометра) | км | ||||||||||||||||||||||||||||
Сотрудник, ответственный за использование транспортного средства | |||||||||||||||||||||||||||||
(должность, специальное звание, подпись, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||
Водитель | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||