(Рекомендуемый образец)
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ N__ | |||||||||||
Марка, модель | Инвентарный N | ||||||||||
Государственный регистрационный знак | |||||||||||
(показания одометра (спидометра)) | (наименование подразделения) | ||||||||||
Водитель | |||||||||||
20 | г. | ||||||||||
(время (ч., мин.), дата выписки заявочного листа) | |||||||||||
На транспортном средстве необходимо выполнить | |||||||||||
Техническое обслуживание | Текущий ремонт | ||||
Вид ТО | По графику или с нарушением | вследствие неисправности, отказа | Предупредительный ремонт (наименование | ||
графика | Сущность отказа, | Заключение о причинах отказа, неисправности | операций) | ||
неисправности | предварительное | окончательное | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Водитель | Механик КПП | |||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия) | (подпись) | ||||||||||||||||||
Машину направить на | ||||||||||||||||||||
(участок, пост) | (фамилия ответственного исполнителя) | |||||||||||||||||||
Работу начать | 20__ г. Работу закончить | 20__ г. | ||||||||||||||||||
(дата, время - ч., мин.) | (дата, время - ч., мин.) | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Лицо, отдавшее распоряжение | (фамилия) | (подпись) | ||||||||||||||||||
Выполнено | ||||||||||||||||||||
Наименование выполненных | Время на выполнение работ, чел./ч | Поставлены на транспортное средство | Согласно требо- | Исполнитель | |||
работ (вид ТО, операций ТР) | По норме | Фактически | составные части | детали | ваниям, номера | Фамилия | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Заявленные работы выполнены | Работу проконтролировал | Работа выполнена трудозатраты чел./час. | Транспортное средство принял в исправном состоянии | Транспортное средство исправно. Выезд разрешаю. |
Отказ, неисправность привели к опозданию транспортного средства в наряд, простою подготовленного транспортного средства на линию, преждевременному возврату транспортного средства, полнодневному простою в течение __________ дней (ненужное зачеркнуть). | ||||