АКТ | ||||||||||||||||
"__" __________ 20__ г. | ||||||||||||||||
(тип, марка, модель, штатная группа использования транспортного средства) | ||||||||||||||||
(наименование подразделения (организации), передающего транспортное средство или в котором производится закрепление) | ||||||||||||||||
(наименование подразделения (организации), в которое передается транспортное средство) | ||||||||||||||||
Идентификационный N (VIN) | ||||||||||||||||
Порядковый учетный N | ||||||||||||||||
Государственный регистрационный знак | ||||||||||||||||
Год выпуска | Паспорт транспортного средства N | |||||||||||||||
Двигатель N | Кузов N | Шасси N | ||||||||||||||
Пробег с начала использования | км (моточасов) | |||||||||||||||
На основании | ||||||||||||||||
(дата, N приказа) | ||||||||||||||||
По доверенности | дата выдачи | кем выдана | ||||||||||||||
Закрепляется, передается | ||||||||||||||||
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество водителя) | ||||||||||||||||
(N водительского удостоверения на право управления транспортным средством | ||||||||||||||||
данной категории) |
ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ | |||||||||||||
Кузов (включая состояние салона) | |||||||||||||
1. Кабина | |||||||||||||
2. Двигатель | |||||||||||||
3. Коробка передач | |||||||||||||
4. Раздаточная коробка | |||||||||||||
5. Рулевое управление | |||||||||||||
6. Передний мост | |||||||||||||
7. Задний мост | |||||||||||||
8. Электрооборудование | |||||||||||||
9. Рама автомобиля | |||||||||||||
10. Спидометровое оборудование | |||||||||||||
(состояние и наличие пломб) | |||||||||||||
11. Аккумуляторная батарея | |||||||||||||
(тип, состояние и срок службы) | |||||||||||||
12. Специальные надписи | |||||||||||||
13. Окраска | |||||||||||||
14. Внешний вид | |||||||||||||
Стекла (переднее, заднее, боковые) | |||||||||||||
Общее техническое состояние транспортного средства |
НАЛИЧИЕ | ||||||
1. Свидетельства о регистрации ТС | ||||||
2. Инструкций | ||||||
2.1. По уходу за транспортными средствами | ||||||
2.2. | ||||||
2.3. | ||||||
3. Государственных регистрационных знаков | ||||||
4. Паспорта транспортного средства | ||||||
5. Полис обязательного страхования автогражданской ответственности | ||||||
(срок действия, N) |
СОСТОЯНИЕ ШИН | |||||
N покрышек | Пробег с начала использования, км | % годности | N покрышек | Пробег с начала использования, км | % годности |
Отметки о повреждении шин | ||
Техник (механик) |
НАЛИЧИЕ И СОСТОЯНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБОРУДОВАНИЯ | ||||
N | Специальное оборудование | Модель, заводской номер | Наличие | Состояние |
1. | Радиостанция | |||
2. | Радиотелефон | |||
3. | Автомагнитола | |||
4. | Громкоговорящая установка | |||
5. | Проблесковый (импульсный) маяк | (цвет) | ||
6. | Специальный звуковой сигнал | |||
7. | Переговорное устройство | |||
8. | Противоугонное устройство | |||
9. | Противотуманные фары | |||
10. | Фара-искатель |
УКОМПЛЕКТОВАННОСТЬ ИНСТРУМЕНТОМ И ПРИНАДЛЕЖНОСТЯМИ | |||||
N п/п | Наименование инструмента и принадлежностей | Кол-во | N | Наименование инструмента и принадлежностей | Кол-во |
1. | Домкрат | ||||
2. | Аптечка бескамерных шин | ||||
3. | Ремни безопасности | ||||
4. | Запасное колесо | ||||
5. | Декоративный колпак колеса | ||||
6. | Коврики резиновые | ||||
7. | Зеркала заднего вида: | ||||
боковое левое | |||||
боковое правое | |||||
8. | Медицинская аптечка | ||||
9. | Знак аварийной остановки | ||||
10. | Огнетушитель | ||||
11. | Буксировочный трос | ||||
12. | Ключ торцовый для гаек колес |
НЕДОСТАТКИ И ЗАМЕЧАНИЯ | |||||||||||||||
ПЕРЕДАЧА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА | |||||||||||||||
Сдал транспортное средство: | ( | ) | |||||||||||||
Принял транспортное средство: | ( | ) | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА | |||||||||||||||
Наличие топлива в баке | л, показания одометра (спидометра) | км | |||||||||||||
Передал: | |||||||||||||||
Принял: | |||||||||||||||
Подписи у других водителей, закрепленных за транспортным средством: | |||||||||||||||
( | ) | ||||||||||||||
( | ) | ||||||||||||||
( | ) | ||||||||||||||
Подпись лица, ответственного за использование транспортного средства: | |||||||||||||||
( | ) | ||||||||||||||
(отметка подразделения (организации) МВД России о закреплении водителя) |