О выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий (с изменениями на 30 мая 2018 года) (утратило силу с 01.01.2020 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2019 N 1928)

Прошу включить меня,

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации (в зоне террористического акта и (или) пресечения террористического акта правомерными действиями), при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

Состав семьи:

     1. Жена -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)