УТВЕРЖДАЮ | |||||||
Руководитель высшего исполнительного | |||||||
органа государственной власти субъекта Российской Федерации | |||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||
" | " | 20 | г. | ||||
М.П. |
Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) |
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда | Сумма пособия | ||
гражданина | (регистра- | вид доку- | серия и номер | кем и когда выдан | здоровью, дата и номер медицинского (судебно- | (тыс. рублей) | |
Начальник главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. | |
Руководитель органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы) по субъекту Российской Федерации | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. | |
Руководитель органа социальной защиты населения субъекта Российской Федерации | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. |