УТВЕРЖДАЮ | |||||||
Руководитель высшего исполнительного | |||||||
органа государственной власти субъекта Российской Федерации | |||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||
" | " | 20 | г. | ||||
М.П. |
Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) |
Фамилия, имя, отчество погибшего | Год рождения | Адрес места жительства | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) | Сумма пособия семье погибшего (умершего) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | (тыс. рублей) | на погребение (тыс. рублей) | судебно- | ||||
Руководитель органа социальной защиты населения субъекта Российской Федерации | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. | |
Начальник главного управления МЧС России | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. | |
Руководитель органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы) по субъекту Российской Федерации | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. |