Главе местной администрации
Заявление
Прошу выплатить мне, | ||
, | ||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) на территории | ||
. | ||
(субъект Российской Федерации) | ||
" | " | г. | |||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |