О выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий (с изменениями на 30 мая 2018 года) (утратило силу с 01.01.2020 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2019 N 1928)

Прошу выплатить мне,

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) на территории,

, а также выплатить единовременное пособие в

(субъект Российской Федерации)

размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

Состав семьи:

     1. Жена -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)