(форма)
УТВЕРЖДАЮ Руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации | |||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||
" | " | 20 | г. | ||||
М.П. |
СПИСОК граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости (имущества) в результате* |
(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) |
N п/п | Фамилия, имя и | Номер семьи | Адрес места проживания | Документ, удостоверяющий личность | Необходимые бюджетные | ||
отчество гражданина | (регистрации) | вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | ассигнования (тыс. рублей) | ||
Итого |
Глава местной администрации | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. | |
Начальник главного управления МЧС России | |
по субъекту Российской Федерации | (подпись, фамилия, инициалы) |
М.П. | |
Руководитель территориального органа МВД | |
России на региональном уровне | (подпись, фамилия, инициалы) |
М.П. |
________________
* Заполняется раздельно для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) частично, и для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) полностью.