О перевозках опасных грузов автомобильным транспортом

1.

Общие

Дата:

Время:

Место:

сведения

(республика, край, область, округ,
район, км автодороги, другие
характерные сведения)

2.

Вид

происшествия

(столкновение, опрокидывание, наезд на препятствие, стоящее транспортное средство, падение, утечка опасного вещества или другое)

3.

Дорожные условия

Ширина проезжей части ____ м, обочин: справа ____ м, слева ____ м;
тип покрытия ________; кривая в плане ______ м; продольный уклон _____ %;
осадки _____; видимость  ______ м; наличие ограждений (в установленных

случаях)

допустимая нагрузка на ось

(другие характерные особенности)

Факторы, способствовавшие происшествию

(указать)

4.

Транспортные средства

4.1.

С опасными

Марка,

Тип по

Масса, кг

Неисправ-

Свидетельство

грузами

модель

ДОПОГ
(EX/II, EX/III, FL, OX, AT), иной

Без нагрузки

Разрешенная мах

ности
(при
наличии
указать
конкретно)

о допуске к
перевозке
(имеется или
отсутствует)

Механическое

Прицеп

Механическое

Прицеп

4.2

Иные

Марка, модель

Механическое

Прицеп

Механическое

Прилеп

5.

Опасные грузы

N ООН

Наименование

Кол-во

т или

м

N ООН

Наименование

Кол-во

т или

м

6.

Водители

Стаж ___ лет

За рулем _______ час.

ДОПОГ-свидетельства

транспортных

(да или нет)

средств с

опасными

грузами

(допущенные нарушения Правил дорожного движения Российской Федерации и

Правил перевозки опасных грузов автомобильным транспортом)

(принятые меры)

Стаж ___ лет

За рулем _______ час.

ДОПОГ-свидетельства

(да или нет)

(допущенные нарушения Правил дорожного движения Российской Федерации и

Правил перевозки опасных грузов автомобильным транспортом)

(принятые меры)

7.

Водители иных

транспортных средств

(допущенные нарушения правил дорожного движения)

(допущенные нарушения правил дорожного движения)

8.

Собственники

транспортных

средств с

(наименование)

(адрес)

опасными

грузами

(допущенные нарушения правил перевозки опасных грузов)

(принятые меры, включая направление информации в другие подразделения)

(наименование)

(адрес)

(допущенные нарушения правил перевозки опасных грузов)

(принятые меры, включая направление информации в другие подразделения)

9.

Последствия происшествия

Погибли ______ чел.

Ранены ____ чел.

Поврежден или утрачен груз ____ т или м

10.

Обстоятельства и предваритель-
ное заключение о причинах происшествия

(указать)

11.

Принимаемые
профилак-
тические меры

(указать)