Станция
Число, | Результаты осмотра | Меры по | Подпись | Кем, когда и | Замечания и | |||
месяц, год | механи- | электри- | Подпись ответственного за безопасную эксплуатацию | прочие | устранению дефекта или неполадки, срок выполнения, кому поручено | ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию | как устранены замеченные дефекты | подпись ответственного за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |