Недействующий

Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов (с изменениями на 7 сентября 2015 года) (утратил силу с 08.02.2016 на основании приказа Минтруда России от 22.12.2015 N 1109н)

Приложение N 5
(В редакции, введенной в действие
с 5 декабря 2015 года
приказом Минтруда России
от 7 сентября 2015 года N 602н. -

Форма 23-ПФР


Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов


Плательщик страховых взносов
	(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за
уплатой страховых взносов
ИНН
КПП
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица		,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:


	- страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней,
	штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации

	- страховых взносов на обязательное медицинское страхование
	работающего населения, пеней, штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
		(нужное
	- страховых взносов на обязательное медицинское страхование	отметить знаком
	работающего населения, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)	"V")

	- по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в
	Пенсионный фонд Российской Федерации

в следующих размерах:


(в рублях и копейках)
Наимено-	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд
вание	всего	в том числе				обязательного медицинского
показателя		на	на	по дополнительным тарифам		страхования
		страховую пенсию	накопи- тельную пенсию	ч.1 ст.58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	ч.2 ст.58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы
Пени
Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

в банке

(полное наименование банка)

ИНН

КПП

корреспондентский счет

БИК

N лицевого счета

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

Главный бухгалтер

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Законный или уполномоченный представитель плательщика

страховых взносов

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика

страховых взносов

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

________________

Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

Заполняется при наличии главного бухгалтера.