Недействующий

Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов (с изменениями на 7 сентября 2015 года) (утратил силу с 08.02.2016 на основании приказа Минтруда России от 22.12.2015 N 1109н)

Приложение N 3
(В редакции, введенной в действие
с 5 декабря 2015 года
приказом Минтруда России
от 7 сентября 2015 года N 602н. -

Форма 22-ПФР


Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов


Плательщик страховых взносов		,
	(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов		,
ИНН		,
КПП		,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица		,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ) просит произвести:


-	зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов	(нужное
		отметить
-	межрегиональный зачет сумм страховых взносов	знаком "V")


в следующих размерах:
						(в рублях и копейках)
Наименование	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд
показателя	всего	в том числе				обязательного медицинского
		на страховую	на накопи- тельную	по дополнительным тарифам		страхования
		пенсию	пенсию	ч.1 ст.58.3 Федераль- ного закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	ч.2 ст.58.3 Федераль- ного закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы
Пени
Штрафы

в счет уплаты:


(в рублях и копейках)
Наименование	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд
показателя	всего	в том числе				обязательного медицинского
		на страховую пенсию	на накопи- тельную пенсию	по дополнительным тарифам		страхования
				ч.1 ст.58.3 Федераль- ного закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	ч.2 ст.58.3 Федераль- ного закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	на обяза- тельное медицинское страхование работаю- щего населения, поступаю- щие от платель- щиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы
Пени
Штрафы


Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения ПФР), в котором плательщик
страховых взносов состоит на регистрационном учете

ИНН администратора доходов бюджета

КПП администратора доходов бюджета

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов

ИНН органа Федерального казначейства

КПП органа Федерального казначейства

Наименование банка

БИК

Расчетный счет

Код бюджетной классификации

Код ОКАТО

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

Главный бухгалтер

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати плательщика

страховых взносов