О направлении методического письма "Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении"

Транскутанный мониторинг pO и pCO

Транскутанное измерение pO и pCO основано на нагревании кожи под электродом, что увеличивает диффузию газов через неё. Увеличение температуры повышает парциальное давление газов в зависимости от температуры электрода. Электрод измеряет парциальное давление газов в подлежащей ткани, а не парциальное давление газов в артериальной крови.

Транскутанный мониторинг pO

Транскутанное pO предоставляет информацию о доставке кислорода к коже. Величины зависят не только от артериального кислородного статуса, но также и от состояния периферического кровообращения. У гемодинамически нестабильного пациента tcpO отразит изменения циркуляторного статуса. Одна из первых физиологических реакций на нарушение циркуляции - периферическая вазоконстрикция, направленная на поддержание давления крови. Поэтому перфузия кожи часто ставится под угрозу прежде, чем ухудшается кровоснабжение центральных органов.

Снижающиеся в динамике величины tcpO - ранние маркеры нарушения циркуляции, приводящие к ухудшению доставки кислорода к тканям.

Транскутанный мониторинг pCO

Поскольку различие между артериальными и венозными величинами pCO незначительно и углекислый газ диффундирует через ткани легче, чем кислород, циркуляторный статус оказывает меньшее влияние на tcpCO, чем на tcpO. Величины tcpCO, скорректированные на 37°С с учетом интенсивности метаболизма, обычно близки к артериальным величинам pCO.

Транскутанный мониторинг tcpO/tcpCO должен применяться у новорождённых всегда, когда есть риск внезапных изменений вентиляции (PCO) или оксигенации (PO), например, при следующих состояниях:

- асфиксия, кровоизлияния в герминативный матрикс, менингит или родовая травма;

- респираторный дистресс-синдром (РДС);

- персистирующая легочная гипертензия или пневмоторакс;

- проведение заместительной терапии экзогенными сурфактантами;

- проведение новорожденным различных видов искусственной вентиляции и других видов дыхательной поддержки, в том числе назального СРАР и неинвазивной ИВЛ;

- во время отлучения от вентиляции или изменения ее стратегии;

- после экстубации.

Особенности практического применения транскутанного мониторинга

Транскутанный комбинированный электрод объединяет кислородный датчик Кларка и датчик углекислого газа Северингауза. После быстрой автоматической калибровки, электрод подсоединяется к пациенту. Непрерывный мониторинг возможен после короткого времени стабилизации показаний электрода. Это обстоятельство создает некоторые сложности использования транскутанного мониторинга pO и pCO по сравнению с использованием пульс-оксиметра. Поэтому важно соблюдать инструкцию по применению приборов.

Традиционно существует настороженность относительно транскутанных электродов, поскольку они могут вызвать чрезмерное нагревание кожи и ожог, а также некроз вследствие давления на кожу. Эти риски могут быть устранены или минимизированы при использовании следующих советов: чем тоньше кожа (т.е., чем меньше зрелость новорожденного), тем ниже должна быть температура электрода. Например, для взрослых и детей старшего возраста рекомендуется температура электрода 44°С. Температура электрода 43,5°С считается достаточной для доношенных новорождённых, температура 42°С используется, в основном, у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (см. табл.) Чем ниже температура, тем меньше риск ожога кожи. При более низких температурах электрода потребуется более длительное время для стабилизации показателей, а различие между артериальным и транскутанным парциальным напряжением кислорода будет больше.

Необходимо менять расположение электрода каждые 3-4 часа; у пациентов с тонкой, нежной кожей - каждые два часа, возможно, каждый час. Это можно осуществить, если закрепить одновременно два или три фиксирующих кольца на коже ребенка, меняя положение электрода после каждой калибровки. Таким образом, воздействие на кожу будет минимизировано. Однако каждые 12-24 часа фиксирующее кольцо должно быть удалено с кожи, что определяется ее состоянием.

Во время нахождения электрода на коже ребенка не должно быть никакого прямого давления на него. Ребенок не должен лежать на электроде. Обе вышеупомянутые ситуации могут привести к неправильным показаниям электрода и вызвать ожог или некроз кожи.

В редких случаях использование транскутанных мониторов у новорожденных не желательно. К ним относятся некоторые дерматологические проблемы или отек кожи, как, например, при водянке.