Индиви- | Наиме- | Числен- | Наличие аналогич- | Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.) | |||||||||||||||
номер | рабочего | работ- | ного | хими- | био- | Физические факторы | |||||||||||||
рабочего | места и источников вредных и (или) опасных факторов произ- | ников, занятых на данном рабочем месте (чел.) | рабочего места (рабочих мест) | чес- | логи- | аэро- | шум | ин- | ульт- | виб- | виб- | элек- | ульт- | лазер- | иони- | мик- | све- | тя- | нап- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда | ||||||
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) | |||
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: | ||||||
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) | |||
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) | |||
Эксперт(ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: | ||||||
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |