Индиви- | Профессия/ | Классы (подклассы) условий труда | Итого- | Итого- | Повы- | Еже- | Сок- | Моло- | Ле- | Льгот- | |||||||||||||
дуаль- | должность/ | хи- | био- | аэро- | шум | ин- | ульт- | виб- | виб- | неи- | иони- | пара- | пара- | тя- | нап- | вый класс (под- | вый класс (под- | шен- | год- | ращен- | ко или дру- | чеб- | ное пен- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
Дата составления:
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда | ||||||
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) | |||
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: | ||||||
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) | |||
(должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) | |||
Эксперт(ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: | ||||||
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) | |||
(N в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |