Форма акта технического осмотра
(наименование органа гостехнадзора) | ||||||||||||||||
Акт технического осмотра от " | " | 20 | г. N | |||||||||||||
Сведения о машине: | ||||||||||||||||
Государственный регистрационный знак | ||||||||||||||||
номер | серия | код региона | ||||||||||||||
Наименование и марка машины | ||||||||||||||||
Год выпуска | ||||||||||||||||
Заводской N машины (рамы), VIN | ||||||||||||||||
N двигателя (двигателей) | ||||||||||||||||
иные N | ||||||||||||||||
Сведения о заявителе: | ||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя и 8 а) Порядка | ||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия заявителя и 8 б) Порядка | ||||||||||||||||
Сведения о владельце машины: | ||||||||||||||||
Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица | ||||||||||||||||
почтовый адрес | ||||||||||||||||
Причина составления акта: | ||||||||||||||||
А | отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины. |
Б | непредставление документов: |
В | несоответствие машины данным, указанным в представленных документах: |
Г | несоответствие машины требованиям безопасности: |
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора | |||
подпись | Ф.И.О. | ||
М.П. |