Форма
В | |||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||
от | * | ||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||
, | |||||||||
проживающего по адресу | |||||||||
Дата рождения | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
наименование | , | ||||||||
серия | N | , | |||||||
выдан | |||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | |||||||||
Телефон: (код города) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части: | |||||||||||
(указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя) | |||||||||||
Выплату денежных средств (компенсации) прошу осуществлять путем почтового перевода/перечисления на лицевой счет в кредитной организации ** (нужное подчеркнуть). | |||||||||||
В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)***. | |||||||||||
Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги: | |||||||||||
Подпись заявителя | |||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | |||||||||||
приложенными к нему документами в количестве | экземпляров приняты | ||||||||||
" | " | , зарегистрированы под N | . | ||||||||
М.П. | |||||||||||
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | (подпись, дата) | ||||||||||
________________ * В случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается его представителем. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя. ** В случае, если по желанию заявителя выплата денежных средств (компенсации) должна осуществляться на лицевой счет заявителя, указать необходимые реквизиты счета и кредитной организации, в которой открыт счет. *** В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица. | |||||||||||