Форма 4
(В редакции, введенной в действие
с 13 июля 2018 года
приказом Ростехнадзора
от 30 ноября 2017 года N 518. -
См. предыдущую редакцию)
Организация (шахта, рудник, карьер) | ||||
Участок | смена | |||
Наряд-путевка N ____
на производство взрывных работ | " | " | 19 | г. | |||
взрывнику | |||||||
(фамилия, инициалы, рабочий номер) | |||||||
Место работы | Подлежит взрыванию | Выписано | Выдано | |||||||||||||||||||
(наименование выработок, объектов) | заряды в шпурах (скважи- | масса заряда в шпуре (сква- | ВВ по наиме- | электродето- | капсюлей- | огнепро- | электро- | детони- | ВВ по наименованиям, кг | электро- | капсюлей- | огне- | электро- | детони- | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
Всего выписано | |||||||
Всего выдано | |||||||
Руководитель участка | |||||||
Руководитель вентиляционной службы* | |||||||
ВМ выдал | Руководитель службы взрывных | ||||||
(заведующий складом | работ* | ||||||
или раздатчик) | |||||||
Утверждаю* | |||||||
Дата выдачи | (технический | ||||||
руководитель шахты) | |||||||
ВМ получил | Взрывные работы разрешаю | ||||||
(взрывник) | руководитель | ||||||
взрывных работ в данной смене) | |||||||
_______________ * Только для шахт и рудников, опасных по газу или пыли. | |||||||
(оборотная сторона)
Место работы | Взорвано | Израсходовано | Подпись | ||||||||||
(наименование выработок, объектов) | зарядов в шпурах (сква- | масса заряда в шпурах (сква- | ВВ по наименованиям, кг | электро- | капсюлей- | огне- | электро- | детони- | лица технического надзора, подтверж- | ||||
шт. | жинах), кг | трубок, шт. | дающего расход ВМ | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Всего израсходовано | ||||||
(подпись взрывника) | ||||||
Остаток ВМ принял | ||||||
(заведующий складом ВМ или раздатчик) | ||||||
Дата | ||||||
Фамилия и инициалы лица технического надзора - руководителя взрывных работ в | ||||||
данной смене, подтверждающего расход ВМ | ||||||
Фамилия и инициалы рабочих, привлекаемых к доставке ВВ | ||||||
Заполненная наряд-путевка по окончании взрывных работ подлежит сдаче на склад ВМ взрывником, проводившим взрывание. Передача наряда-путевки другим лицам и необоснованная задержка ее сдачи являются нарушением установленного порядка. | ||||||
Примечание. При необходимости организации могут вносить в Форму изменения, согласованные с территориальными органами исполнительной власти в области промышленной безопасности.