ФОРМА
Руководителю Органа охраны | |||
(адрес Органа охраны) | |||
от | , | ||
(наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) | |||
Адрес (местонахождение) заявителя: | |||
(улица, дом, корп., строение) | |||
(город, район, область или республика, индекс) | |||
(адрес электронной почты) | |||
(контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации)
Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации): | ||||||||||||||||||||||
(наименование объекта культурного наследия) | ||||||||||||||||||||||
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | ||||||||||||||||||||
Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) разработана: | ||||||||||||||||||||||
(наименование проектной документации) | ||||||||||||||||||||||
(состав проектной документации) | ||||||||||||||||||||||
Организация-разработчик проектной документации: | ||||||||||||||||||||||
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица) | ||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации: | ||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис | |||||||||||||||||||
Сведения о Лицензии на осуществление | Регистрационный номер | |||||||||||||||||||||
деятельности по сохранению объекта | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||
культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||
Сведения о Задании на проведение работ | Регистрационный номер | |||||||||||||||||||||
по сохранению объекта культурного | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||
наследия: | ||||||||||||||||||||||
Ответственный представитель: | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: (включая код города) | ||||||||||||||||||||||
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"): | ||||||||||||||||||||||
выдать лично на руки | ||||||||||||||||||||||
направить по почте | ||||||||||||||||||||||
Приложение: | ||||||||||||||||||||||
проектная документация на проведение работ | в 2 экз. на__л. | |||||||||||||||||||||
по сохранению объекта культурного наследия | электронный носитель | |||||||||||||||||||||
положительное заключение государственной | в 2 экз. на__л. | |||||||||||||||||||||
историко-культурной экспертизы проектной | электронный носитель | |||||||||||||||||||||
документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия | ||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия лица, | в 1 экз. на___л. | |||||||||||||||||||||
подписавшего заявление | ||||||||||||||||||||||
(Должность) | (Подпись) | М.П. | (Ф.И.О. полностью) |
________________
Наименование Органа охраны согласно приложению N 1 к Регламенту.
При наличии.
Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
Нужное отметить - "V".
При наличии печати.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"