Об утверждении федеральных норм и правил в области промышленной безопасности "Правила безопасности сетей газораспределения и газопотребления" (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 06.08.2020 N 1192)

"

"

20

г.

Срок хранения - один год

1. Наименование организации

(наименование объекта, службы, цеха)

2. Должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск на выполнение

газоопасных работ

3. Место и характер работ

4. Состав бригады

(фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

5. Дата и время начала работ

Дата и время окончания работ

6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ

(перечисляется технологическая последовательность операций в соответствии с

действующими инструкциями и технологическими картами; допускается вручение

технологических карт руководителю работ под роспись)

7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности

(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,

которыми следует руководствоваться)

8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада

(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку готовности средств

индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими пользоваться, подпись)

9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ

(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего замеры, подпись)

10. Наряд-допуск выдал

(должность, фамилия, имя, отчество лица, выдавшего наряд-

допуск, подпись)

11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил

(должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)

12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Должность, профессия

Расписка о
получении
инструктажа

Примечание

13. Изменения в составе бригады:

Фамилия, имя,
отчество лица,
выведенного из
состава бригады

Причина изменений

Дата, время

Фамилия, имя,
отчество лица,
введенного в
состав бригады

Должность, профессия

Дата, время

14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Должность

Расписка о
получении
инструктажа

Примечание

15. Продление наряда-допуска:

Дата и время

Фамилия, имя,

Подпись

Фамилия, имя,

Подпись

начала работы

окончания работы

отчество и
должность лица,
продлившего
наряд-допуск

отчество и
должность
руководителя
работ

16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ

(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,

подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)