Исполнитель | Заказчик | Обучающийся | ||
(полное наименование и фирменное наименование (при наличии) образовательной организации) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)/ наименование юридического лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
(дата рождения) | (дата рождения) | |||
(место нахождения) | (место нахождения/адрес места жительства) | (адрес места жительства) | ||
(паспорт: серия, номер, когда и кем выдан) | (паспорт: серия, номер, когда и кем выдан) | |||
(банковские реквизиты) | (банковские реквизиты (при наличии), телефон) | (банковские реквизиты (при наличии), телефон) | ||
(подпись) | (подпись) | (подпись) | ||
М.П. | М.П. |
_______________
Заполняется в случае, если Обучающийся не является Заказчиком.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 48, 28.02.2014