Форма 12-ФСС РФ
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Справка о проведенной выездной проверке
от | N | |||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||
В соответствии с решением | ||||||||||||||||||
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов) | ||||||||||||||||||
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов) | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов) | ||||||||||||||||||
о проведении выездной проверки от | N | |||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||
(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку) | ||||||||||||||||||
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверок) | ||||||||||||||||||
проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в Фонд социального страхования | ||||||||||||||||||
Российской Федерации плательщиком страховых взносов | ||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||||||||||||||
регистрационный номер в органе контроля за уплатой | ||||||||||||||||||
страховых взносов | ||||||||||||||||||
код подчиненности | ||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||
КПП | ||||||||||||||||||
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, | ||||||||||||||||||
физического лица | ||||||||||||||||||
за период с | по | |||||||||||||||||
(дата) | (дата) | |||||||||||||||||
Срок проведения выездной проверки: | ||||||||||||||||||
проверка начата | ||||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||
проверка окончена | ||||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||
Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводивших выездную проверку: | ||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||
Место печати органа контроля за уплатой страховых взносов | ||||||||||||||||||
Справку о проведенной выездной проверке на | листах получил. | |||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) | ||||||||||||||||||
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||||
(подпись) | (дата) | |||||||||||||||||
Место печати плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||||
от получения настоящей справки уклоняется. | ||||||||||||||||||
Направить настоящую справку по почте. | ||||||||||||||||||
(подпись) | (дата) | |||||||||||||||||
Примечание. В случае если плательщик страховых взносов (его уполномоченный представитель) уклоняется от получения справки о проведенной проверке, указанная справка направляется плательщику страховых взносов по почте заказным письмом и считается полученной по истечении шести дней со дня направления заказного письма. | ||||||||||||||||||
________________ Запись делается в случае уклонения плательщика страховых взносов, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения акта. |