Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) взносов на дополнительное социальное обеспечение (с изменениями на 7 сентября 2015 года) (утратил силу с 08.02.2016 на основании приказа Минтруда России от 22.12.2015 N 1109н)

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее - ПФР), Ф.И.О.)

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение

(полное наименование организации (обособленного подразделения)

регистрационный номер
в территориальном органе ПФР

ИНН

КПП

адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)

в соответствии со

статьей 4_1 Федерального закона от 27 ноября 2001 года N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации"

Нужное
отметить
знаком

"V"

статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 года N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"

и статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"

просит произвести возврат излишне взысканных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

Сумма

Взносы на дополнительное социальное обеспечение

Пени

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:

N

в банке

(полное наименование банка)

ИНН

КПП

корреспондентский счет

БИК

ОКТМО

N лицевого счета*

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

Главный бухгалтер

(подпись)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение

Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на

дополнительное социальное обеспечение