(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее - ПФР) |
(полное наименование организации (обособленного подразделения) |
(регистрационный номер в территориальном органе ПФР) |
(адрес местонахождения организации (обособленного подразделения) |
Акт совместной сверки расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам
от | N |
Должностное лицо территориального органа ПФР, осуществляющее сверку расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам: | ||||||
и | ||||||
(должность, Ф.И.О., контактный телефон) | ||||||
плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение (уполномоченный представитель) | ||||||
(Ф.И.О., контактный телефон) | ||||||
произвели совместную сверку расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам в ПФР за период | ||||||
с | по | по состоянию на | . | |||
(дата) | (дата) | (дата) |
N п/п | Расчеты | По данным | По данным | Расхождение между данными |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | По взносам на дополнительное социальное обеспечение: | |||
1.1 | задолженность, всего | |||
в том числе: | ||||
1.1.1 | недоимка (кроме приостановленных к взысканию) | |||
1.1.2 | приостановленные к взысканию | |||
1.2 | излишне уплаченные взносы | |||
2 | По пеням | |||
2.1 | задолженность, всего | |||
в том числе: | ||||
2.1.1 | задолженность (кроме приостановленных к взысканию) | |||
2.1.2 | приостановленные к взысканию | |||
2.2 | излишне уплаченные пени | |||
3 | По штрафам: | |||
3.1 | задолженность, всего | |||
в том числе: | ||||
3.1.1 | задолженность (кроме приостановленных к взысканию) | |||
3.1.2 | приостановленные к взысканию | |||
3.2 | излишне уплаченные штрафы | |||
4 | Денежные средства, списанные | |||
5 | Невыясненные платежи |
Должностное лицо территориального органа ПФР, | ||||||||
осуществляющее сверку расчетов | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||
Согласовано плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение | ||||||||
("с разногласиями" или "без разногласий") | ||||||||
Способ получения документа | ||||||||
("лично" или "почтовым отправлением") |
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||
Уполномоченный представитель | ||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на | ||||||||||
дополнительное социальное обеспечение | ||||||||||