(рекомендуемая форма)
Наименование предприятия "Медтехника" | Наименование учреждения здравоохранения | |
|
АКТ
о выполнении работ по комплексному техническому обслуживанию медицинской техники
1. Бригада (тов.) ____________________________________________ в ____ месяце 199 г. провела комплексно техническое обслуживание медицинской техники, включенной в перечень (приложение к договору), в объеме работ, предусмотренном "Положением о комплексном техническом обслуживании, ремонте, монтаже и наладке медицинской техники" и эксплуатационной документацией ИМТ, обеспечила готовность ИМТ к использованию.
2. Не подлежит к оплате медицинская техника, исправность и готовность к эксплуатации которой не обеспечена в течение 30 дней:
NN | Наименование ИМТ | Заводской номер | Причина | Стоимость обслуживания (в месяц) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого:
Снято на сумму ______________________________ руб.
3. Не подлежит оплате медицинская техника, исключенная из договора за отчетный месяц.
NN | Наименование ИМТ | Заводской номер, год выпуска | Причина | Стоимость обслуживания (в месяц) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого:
Снято на сумму ______________________________ руб.
4. Подлежит оплате дополнительно к сумме по договору медицинская техника, включенная в договор за отчетный месяц:
NN | Наименование ИМТ | Заводской номер | Год выпуска | Стоимость ИМТ | Дата ввода в эксплуатацию | Стоимость обслуживания (за месяц) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Итого:
5. Ведомость расхода запасных частей и материалов.
NN | Наименование зап. частей и материалов | Единица измерения | Количество | Цена | Сумма | Наименование ИМТ | Заводской номер |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| |||||||