Заявление о выдаче сертификата электронной подписи для подписания отчетных и плановых данных, направляемых в Росводресурсы
Полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму | |
Должность руководителя юридического лица или уполномоченного сотрудника | |
Фамилия, имя, отчество | |
действующий на основании | |
Основание полномочий | |
просит ООО "Адиком" изготовить сертификат ключа подписи своего уполномоченного представителя - Пользователя Удостоверяющего центра ООО "Адиком" - в соответствии со следующими идентификационными данными: | |
Фамилия, имя, отчество | |
Должность | |
Наименование юридического лица | |
ОГРН | |
ИНН/КПП | |
Юридический адрес (определяется местом гос. регистрации) | |
Фактический адрес (грузополучателя, с указанием почтового индекса и города) | |
Р/С (указывается при наличии) | |
Банк | |
Местонахождение банка | |
БИК | |
К/С | |
Город | |
Регион | |
Страна | RU |
Адрес электронной почты | |
Область применения сертификата | Пользователь УЦ |
Настоящим | ||||||
фамилия, имя, отчество | ||||||
паспорт серии _______ N ______________ выдан " ____ " __________ 20 _____ года | ||||||
наименование органа, выдавшего документ | ||||||
соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим центром ООО "Адиком" и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей подписей, владельцем которых он является, относятся к общедоступным персональным данным. | ||||||
Подпись | ||||||
Должность руководителя или уполномоченного сотрудника | подпись | Ф.И.О. | ||||
М.П. | ||||||
" ___" _______________ 20 ___ года | ||||||