Примерный образец
АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в стационарных условиях
Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.
При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.
1. | Когда Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре? | |
проходил лечение в режиме стационара круглосуточного пребывания (напишите | ||
месяц и год, когда Вы были выписаны из больницы) | ||
проходил лечение в режиме дневного стационара (напишите месяц и | ||
год, когда Вы были выписаны из медицинской организации) | ||
не обращался в медицинскую организацию за получением | ||
медицинской помощи | ||
2. | Удовлетворены ли Вы продолжительностью, условиями ожидания | |
(наличие доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения) и отношением персонала больницы в приемном покое больницы в день госпитализации? | ||
полностью удовлетворен | ||
частично удовлетворен | ||
скорее не удовлетворен | ||
полностью не удовлетворен | ||
3. | Если Вам во время данного пребывания в медицинской организации | |
проводились процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и медицинских сестер при их выполнении? | ||
отлично | ||
хорошо | ||
удовлетворительно | ||
крайне плохо | ||
плохо | ||
4. | Удовлетворены ли Вы отношением врачей и медицинских сестер во время | |
пребывания в медицинской организации? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично | ||
N | Работа врача и медицинской сестры | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Вежливость и внимательность врача | крайне плохо | плохо | удовлетво- | хорошо | отлично |
2 | Вежливость и внимательность медицинской сестры | крайне плохо | плохо | удовлетво- | хорошо | отлично |
3 | Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения | крайне плохо | плохо | удовлетво- | хорошо | отлично |
4 | Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения | крайне плохо | плохо | удовлетво- | хорошо | отлично |
5. | Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской | |||||||
организации? | ||||||||
полностью удовлетворен | ||||||||
частично удовлетворен | ||||||||
скорее не удовлетворен | ||||||||
полностью не удовлетворен | ||||||||
6. | Во время данного пребывания в больнице как часто возле Вашей палаты | |||||||
соблюдалась тишина в ночное время? | ||||||||
всегда | ||||||||
как правило | ||||||||
иногда | ||||||||
никогда | ||||||||
7. | Удовлетворены ли Вы качеством уборки помещений, освещением комнат, | |||||||
температурным режимом? | ||||||||
полностью удовлетворен | ||||||||
частично удовлетворен | ||||||||
скорее не удовлетворен | ||||||||
полностью не удовлетворен | ||||||||
8. | Если во время пребывания в медицинской организации Вам требовалась | |||||||
помощь медсестер или другого персонала больницы по уходу, то оцените действия персонала? | ||||||||
отлично | ||||||||
хорошо | ||||||||
удовлетворительно | ||||||||
крайне плохо | ||||||||
плохо | ||||||||
9. | Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации | |||||||
необходимость приобретать лекарственные средства, необходимые для лечения, за свой счет? | ||||||||
да, в качестве лучшей альтернативы лечения бесплатными лекарствами | ||||||||
да, так как нужных лекарств не было в наличии | ||||||||
нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно | ||||||||
не возникало необходимости приема лекарственных средств | ||||||||
10. | Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации | |||||||
необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет? | ||||||||
да | ||||||||
нет | ||||||||
11. | Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п.) врачей? | |||||||
да | ||||||||
нет | ||||||||
12. | Кто был инициатором благодарения? | |||||||
я сам (а) | ||||||||
врач | ||||||||
подсказали | ||||||||
13. | Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи? | |||||||
да, полностью | ||||||||
больше да, чем нет | ||||||||
больше нет, чем да | ||||||||
не удовлетворен | ||||||||
14. | Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и | |||||||
родственникам? | ||||||||
да | ||||||||
нет | ||||||||
пока не знаю | ||||||||
15. | Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на | |||||||
официальном сайте медицинской организации? | ||||||||
да, полностью | ||||||||
больше да, чем нет | ||||||||
больше нет, чем да | ||||||||
не удовлетворен | ||||||||
Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг: | ||||||||
Дата заполнения " | " | 20 | г. | |||||
БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В НАШЕМ ОПРОСЕ!