Примерный образец
АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях
Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.
При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.
1. | Когда Вам приходилось последний раз обращаться в медицинскую | |
организацию для получения медицинской помощи? | ||
обращался (напишите месяц, год) | ||
не обращался в данную медицинскую организацию за получением | ||
медицинской помощи | ||
2. | Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться | |
на прием при первом обращении в медицинскую организацию? | ||
да | ||
нет | ||
не обращался | ||
3. | Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию | |
за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача? | ||
прошло около _______ дней | ||
не обращался | ||
4. | Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из | |
указанных способов? | ||
по телефону: | ||
очень легко | ||
легко | ||
сложно | ||
очень сложно | ||
не удалось записаться | ||
не пользовался | ||
личное обращение в регистратуру: | ||
очень легко | ||
легко | ||
сложно | ||
очень сложно | ||
не удалось записаться | ||
не пользовался | ||
через интернет: | ||
очень легко | ||
легко | ||
сложно | ||
очень сложно | ||
не удалось записаться | ||
не пользовался | ||
на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач: | ||
очень легко | ||
легко | ||
сложно | ||
очень сложно | ||
не удалось записаться | ||
не пользовался | ||
5. | Сколько времени Вы ожидали приема в очереди? | |
практически не пришлось ожидать в очереди | ||
да, пришлось ждать приема в очереди около _____ минут(ы) | ||
не помню | ||
6. | Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных | |
мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)? | ||
полностью удовлетворен | ||
частично удовлетворен | ||
скорее не удовлетворен | ||
полностью не удовлетворен | ||
7. | Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили | |
ли Вы необходимую помощь и консультацию? | ||
да, помощь была оказана на дому вовремя | ||
да, помощь была оказана позже, чем это требовалось | ||
нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию | ||
не возникало необходимости вызывать врача на дом | ||
8. | В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили | |
направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию? | ||
Количество дней ожидания (напишите) _________дней | ||
9. | В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были | |
назначены диагностические исследования, то сколько времени прошло от назначения до прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования? | ||
1. Количество дней от назначения до прохождения исследований___ дней
2. Количество дней от прохождения результатов исследований ___ дней
10. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично
N | Работа врача и медицинской сестры | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Вежливость и внимательность врача | крайне плохо | плохо | удовлетво- | хорошо | отлично |
2 | Вежливость и внимательность медицинской сестры | крайне плохо | плохо | удовлетво- | хорошо | отлично |
3 | Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения | крайне плохо | плохо | удовлетво- | хорошо | отлично |
4 | Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения | крайне плохо | плохо | удовлетво- | хорошо | отлично |
11. | Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи? | |||||||
да, полностью | ||||||||
больше да, чем нет | ||||||||
больше нет, чем да | ||||||||
не удовлетворен | ||||||||
12. | Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и | |||||||
родственникам? | ||||||||
да | ||||||||
нет | ||||||||
пока не знаю | ||||||||
13. | Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на | |||||||
официальном сайте медицинской организации? | ||||||||
да, полностью | ||||||||
больше да, чем нет | ||||||||
больше нет, чем да | ||||||||
не удовлетворен | ||||||||
Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг: | ||||||||
Дата заполнения " | " | 20 | г. | |||||
БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В НАШЕМ ОПРОСЕ!