Председателю отделения Центральной аттестационной комиссии Минздрава России в (название федерального округа) | ||
от | ||
(фамилия, имя отчество, наименование должности в родительном падеже без сокращений) | ||
Заявление
Прошу провести аттестацию для получения | |
указать квалификационную категорию | |
квалификационной категории по специальности (должности) | |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие (название отделения ЦАК Минздрава России), расположенному по адресу: (указать адрес) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Перечень действий с персональными данными:
формирование документов и выполнение требований для прохождения аттестации для присвоения квалификационной категории в соответствии с Порядком и сроками прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 апреля 2013 года N 240н (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 5 июня 2013 года N 29005).
Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
" | " | 20 | г. | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||