В

(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется уведомление)

(указываются полное и сокращенное, в том числе фирменное (при наличии), наименование юридического лица согласно учредительным документам, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

(указываются юридический и фактический адреса юридического лица)

в соответствии с Правилами регистрации организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2012 года N 1184 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 48, ст.6692; 2013 N 14, ст.1700), уведомляет об эксплуатации (начале эксплуатации) радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, подтверждает достоверность следующей информации:

Сведения о руководителе предприятия

Ф.И.О.

(полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Сведения о заместителе руководителя по радиационной безопасности

Ф.И.О.

(полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия, заполняется при наличии разрешения на момент подачи уведомления или предоставляется отдельным письмом после его получения)

Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем учет и контроль радиоактивных веществ в организации

Ф.И.О.

(полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия, заполняется при наличии разрешения на момент подачи уведомления или предоставляется отдельным письмом после его получения)

Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем физическую защиту

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия, заполняется при наличии разрешения на момент подачи уведомления или предоставляется отдельным письмом после его получения)

Реквизиты действующего санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий работы с источниками ионизирующего излучения санитарным правилам и нормативам (номер, дата выдачи, дата окончания его действия, заполняется при наличии заключения на момент подачи уведомления или предоставляется отдельным письмом после его получения)

Сведения о структурном подразделении

Наименование филиала и его адрес (при наличии)

Наименование структурного подразделения

Местонахождение (адрес) подразделения

Виды проводимых работ (нужное подчеркнуть)

использование по назначению, транспортирование, хранение, техническое обслуживание, ремонт

Телефон

Факс

Электронная почта

Место (адрес) фактического осуществления деятельности структурного подразделения

Телефон

Факс

Электронная почта

Виды проводимых работ (нужное подчеркнуть)

использование по назначению, транспортирование, хранение, обслуживание и ремонт

Сведения о руководителе структурного подразделения

Ф.И.О.
(полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии по ведению технологического процесса (номер, дата выдачи, дата окончания его действия, заполняется при наличии разрешения на момент подачи уведомления или предоставляется отдельным письмом после его получения)

Сведения о радиационных источниках и содержащихся в них закрытых радионуклидных источниках четвертой и пятой категорий радиационной опасности

Сведения о радиационном источнике

Тип РИ, заводской номер РИ

Дата изготов-
ления РИ

Назначенный срок службы РИ

N п/п

Тип ЗРнИ,
заводской номер ЗРнИ

Дата изготов-
ления ЗРнИ

Назна-
ченный срок службы ЗРнИ

Радио-
нуклидный состав

Паспортная активность
(Бк)

Категория

и подтверждает соответствие зданий (помещений), сооружений, оборудования, транспортных средств, предназначенных для использования в процессе осуществления заявленной деятельности, персонала, иных условий осуществления деятельности по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, обязательным требованиям.

(наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись руководителя юридического лица, лица, представляющего интересы юридического лица)

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, лица, представляющего интересы юридического лица)

М.П.