Форма
В | ||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального | ||||||||||||
страхования Российской Федерации) | ||||||||||||
от | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||||
, | ||||||||||||
проживающего по адресу: | ||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||
наименование | ||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||
выдан | ||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | ||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
Телефон: | ||||||||||||
Представитель заявителя | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) | ||||||||||||
проживающий по адресу: | ||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||
наименование | ||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||
выдан | ||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | ||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||||||||
заявителя: | ||||||||||||
Телефон: | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в | ||||||||
, | ||||||||
(наименование страхователя - причинителя вреда) | ||||||||
произошедшим | с | |||||||
(дата наступления страхового случая) | (ф.и.о. пострадавшего) | |||||||
Выплаты прошу осуществлять: | ||||||||
почтовым переводом по адресу: | ||||||||
через кредитную организацию на лицевой счет N | ||||||||
в | ||||||||
(наименование банка, кредитной организации) | ||||||||
через иную организацию | ||||||||
I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется застрахованным)
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):
предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания: | |||||||
с | по | ||||||
предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности: | |||||||
с | по | ||||||
предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: | |||||||
с | по | ||||||
до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: | |||||||
с | по | ||||||
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить): | |||||||
из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной | |||||||
профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами | |||||||
из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию. | |||||||
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен: | |||||||
(дата) | (подпись заявителя) | ||||||
II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО*
(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)
N п/п | Фамилия имя отчество | Степень родства с умершим | Возраст |
________________
* Указываются сведения (независимо от возраста и трудоспособности) о супруге умершего застрахованного, его родителях и его детях, в том числе рожденных в другом браке, внебрачных, усыновленных и находящихся на попечении.
Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
(дата) | (подпись заявителя) |
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1) | |||||||||||||||
2) | |||||||||||||||
3) | |||||||||||||||
4) | |||||||||||||||
5) | |||||||||||||||
6) | |||||||||||||||
7) | |||||||||||||||
8) | |||||||||||||||
9) | |||||||||||||||
10)... | |||||||||||||||
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены, заявление с | |||||||||||||||
приложением | документов принято | " | " | , зарегистрировано под | |||||||||||
N | |||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги: | |||||||||||||||
N п/п | Наименование документа (сведения) | Дата получения | Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации | ||||||||||||