Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор с работником (с изменениями на 27 ноября 2017 года) (утратил силу с 06.09.2019 на основании приказа Минтруда России от 22.04.2019 N 273н)

(Число, месяц (прописью), год)

В

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

1.

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество - при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода)

Адрес электронной почты

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

номер

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

5.3. Номер документа

5.4. Дата выдачи документа

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа

(Число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора

7. Срок действия трудового договора** с

по

(Число, месяц, год)

(Число, месяц, год)

(неопределенный срок)

8. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД2

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода)

10. Код по ОКДП

11. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации

в

(Наименование банка)

БИК

13. Дата получения средств на оплату труда

каждого месяца.

(число)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации:

вручить /

направить по почте /

направить в форме электронного

документа (при направлении заявления через Единый портал)***

Подпись заявителя