Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора (с изменениями на 27 ноября 2017 года) (утратил силу с 06.09.2019 на основании приказа Минтруда России от 22.04.2019 N 275н)

(Число, месяц (прописью), год)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

1.

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество - при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода)

Адрес электронной почты

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

серия

номер

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

5.3. Номер документа

5.4. Дата выдачи документа

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа

(Число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

г.

(число,

месяц,

год)

8. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД2

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода)

10. Код по ОКДП

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации

(Номер счета)

в

(Наименование кредитной организации)

БИК

13. Регистрационный номер страхователя

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с:

заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/

изменением места жительства

Уведомление о регистрации в качестве страхователя:

вручить /

направить по почте /

направить в форме электронного

документа (при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя

________________

Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

Нужное отметить.