Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по рассмотрению ходатайств о признании беженцем на территории Российской Федерации и заявлений о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации (не применяется с 17.12.2017 на основании приказа МВД России от 07.11.2017 N 838)
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ | |||||||||||||||||||||||
Личное дело N | |||||||||||||||||||||||
Дата опроса " ____ " _______________ 20 __ г. | |||||||||||||||||||||||
Время начала опроса | |||||||||||||||||||||||
Время окончания опроса | |||||||||||||||||||||||
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | |||||||||||||||||||||||
2. Имя (имена) | |||||||||||||||||||||||
3. Отчество | |||||||||||||||||||||||
4. Дата рождения (год, месяц, число) | |||||||||||||||||||||||
5. Гражданство | |||||||||||||||||||||||
6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства) | |||||||||||||||||||||||
7. Дата подачи ходатайства | |||||||||||||||||||||||
II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||||||||||||||||||
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? | |||||||||||||||||||||||
2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона | |||||||||||||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество и подпись переводчика) | |||||||||||||||||||||||
С моих слов записано верно | |||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||
В настоящем опросном листе ______ страниц | |||||||||||||||||||||||
_______________
| |||||||||||||||||||||||
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||||||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||||||||||
заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности. | |||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя | Дата | ||||||||||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||||||||||
заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского на | |||||||||||||||||||||||
язык. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности. | |||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя | Дата | ||||||||||||||||||||||
ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА | |||||||||||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||||||||||
заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского на | |||||||||||||||||||||||
язык и с | на русский язык. | ||||||||||||||||||||||
Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным. | |||||||||||||||||||||||
Подпись переводчика | Дата | ||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос | |||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||