(рекомендуемый образец)
АНКЕТА | |||||||||||||||||||||||||||
Личное дело N | |||||||||||||||||||||||||||
Фото | Дата подачи ходатайства | ||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения анкеты | |||||||||||||||||||||||||||
3х4 | Время начала | окончания | |||||||||||||||||||||||||
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя (имена) | ||||||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п.1, и период их использования | |||||||||||||||||||||||||||
3. Пол | 4. Дата рождения (день, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||
5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) | |||||||||||||||||||||||||||
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||
8. Гражданство (по рождению) | |||||||||||||||||||||||||||
9. Государство настоящего гражданства | |||||||||||||||||||||||||||
10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства | |||||||||||||||||||||||||||
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким причинам | |||||||||||||||||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись переводчика) | |||||||||||||||||||||||||||
С моих слов записано верно | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||
12. Образование | |||||||||||||||||||||||||||
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) | |||||||||||||||||||||||||||
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено | |||||||||||||||||||||||||||
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где находится в | |||||||||||||||||||||||||||
настоящее время | |||||||||||||||||||||||||||
12.4. Специальность по образованию, профессия | |||||||||||||||||||||||||||
13. Родной язык | |||||||||||||||||||||||||||
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со | |||||||||||||||||||||||||||
словарем, может объясниться) | |||||||||||||||||||||||||||
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы): | |||||||||||||||||||||||||||
Место работы (службы) и его полный адрес | Должность (специальность) | Годы работы (службы) | |||||||||||||||||||||||||
16. Указать, какие функции выполнял(а) по последнему месту работы (службы), | |||||||||||||||||||||||||||
16.1. Работает ли в настоящее время | |||||||||||||||||||||||||||
(если да, то указать, где, кем, с какого времени) | |||||||||||||||||||||||||||
16.2. Если не работает, указать источник средств существования | |||||||||||||||||||||||||||
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской | |||||||||||||||||||||||||||
принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной | |||||||||||||||||||||||||||
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы) | |||||||||||||||||||||||||||
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно или по призыву | |||||||||||||||||||||||||||
17.2. Завершил ли установленный срок службы | |||||||||||||||||||||||||||
(да, нет) | |||||||||||||||||||||||||||
17.3. Период службы (день, месяц, год): с | по | ||||||||||||||||||||||||||
17.4. Род войск | , последнее звание | ||||||||||||||||||||||||||
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину | |||||||||||||||||||||||||||
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину | |||||||||||||||||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись переводчика) | |||||||||||||||||||||||||||
С моих слов записано верно | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие | ||||||||||||
правоохранительные органы в каких-либо государствах | ||||||||||||
(если да, то указать, где, кто, когда и за что) | ||||||||||||
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия | ||||||||||||
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя) | ||||||||||||
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию | ||||||||||||
(если да, то указать, когда и на территории какого государства) | ||||||||||||
20.1. Состоялось ли решение суда | ||||||||||||
(если да, то указать характер обвинения и | ||||||||||||
вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения) | ||||||||||||
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением | ||||||||||||
(если да, то перечислить их и по возможности, представить) | ||||||||||||
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель | ||||||||||||
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме | ||||||||||||
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время) | ||||||||||||
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим | ||||||||||||
заболеванием | ||||||||||||
(если да, то указать, каким заболеванием) | ||||||||||||
21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции | ||||||||||||
(если да, то указать его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение) | ||||||||||||
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ | ||||||||||||
22. Семейное положение | ||||||||||||
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а) | ||||||||||||
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество супруга, дату и место | ||||||||||||
рождения, гражданство | ||||||||||||
22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о заключении брака | ||||||||||||
(иного документа) | ||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | ||||||||||||
(подпись переводчика) | ||||||||||||
С моих слов записано верно | ||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о расторжении брака (иного | |||||||||
документа) | |||||||||
22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время | |||||||||
22.5. Род занятия супруга(и) | |||||||||
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию: | |||||||||
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год рождения | Место рождения | Адрес пребывания в Российской Федерации | |||||
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): | |||||||||
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год и место рождения | Род занятий | Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения | |||||
25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): | |||||||||
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год и место рождения | Род занятий | Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения | |||||
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися в Российской | |||||||||
Федерации (или информацию о них) | |||||||||
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком) | |||||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||||
(подпись переводчика) | |||||||||
С моих слов записано верно | |||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ | |||||||||||
27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства: | |||||||||||
Период проживания | Государство и адрес проживания | Род занятий | |||||||||
28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать: | |||||||||||
Период выезда | Государство и адрес проживания | Цель поездки | |||||||||
IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ | |||||||||||
29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании, водительское удостоверение, иные личные документы): | |||||||||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | ||||||||
30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) в Российскую Федерацию: | |||||||||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | Указать поддельные документы или выданные на чужое имя | Где документ находится в настоящее время | ||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||||||
(подпись переводчика) | |||||||||||
С моих слов записано верно | |||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||
31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или проездной документ для выезда за его | ||||||||||||
пределы | ||||||||||||
(если нет, то почему) | ||||||||||||
31.1. Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать: | ||||||||||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | Где документ находится в настоящее время | ||||||||
32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) | ||||||||||||
(если да, то обращался ли заявитель за визой) | ||||||||||||
32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать: | ||||||||||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | Где документ находится в настоящее время | ||||||||
33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения Российской | ||||||||||||
Федерации за получением российской въездной визы | ||||||||||||
(если не обращался, то указать причину) | ||||||||||||
33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать: | ||||||||||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | Где документ находится в настоящее время | ||||||||
34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в дипломатическое представительство или консульское учреждение государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного государства для получения (продления срока | ||||||||||||
действия) каких-либо документов (да, нет) | ||||||||||||
Дата обращения и в чей адрес | Наименование документа | Когда и кем выдан (продлен) | Серия и номер документа | Срок действия | ||||||||
Перевод с русского языка сделан | ||||||||||||
(подпись переводчика) | ||||||||||||
С моих слов записано верно | ||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ | ||||||||||
35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию, начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита): | ||||||||||
Государство, город, населенный пункт | Каким транспортным средством следовал | Дета выезда | Дата прибытия | |||||||
36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную | ||||||||||
границу Российской Федерации) | ||||||||||
(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт) | ||||||||||
37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы Российской Федерации: | ||||||||||
Наименование документа | Серия и номер | Когда, где и кем выдан | Срок действия и где документ находится в настоящее время | |||||||
38. Где, когда и в какой орган государственной власти Российской Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации, результат обращения | ||||||||||
39. Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую Федерацию (да, нет) | ||||||||||
Если посещал, то указать: | ||||||||||
Период пребывания | Место пребывания | Цель пребывания | ||||||||
Перевод с русского языка сделан | ||||||||||
(подпись переводчика) | ||||||||||
С моих слов записано верно | ||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||
VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ | |||||||
40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации или других государств (да, нет). Если да, то | |||||||
указать: | |||||||
Дата обращения (число, месяц, год) | Где обращался и к кому | Результат | |||||
41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара ООН по делам | |||||||
беженцев (УВКБ ООН) | |||||||
(если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН) | |||||||
41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание | |||||||
(если имеет, то указать | |||||||
дату выдачи, номер документа и где документ находится и настоящее время) | |||||||
42. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности (обычного местожительства): | |||||||
43. Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или не могут туда вернуться? | |||||||
44. Указать политические, религиозные, военные или общественные организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного | |||||||
местожительства) | |||||||
45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях, начиная с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и места деятельности) | |||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||
(подпись переводчика) | |||||||
С моих слов записано верно | |||||||
(подпись заявителя) | |||||||
46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы, структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных руководителей, история организации, районы действия) | |||||||
47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего | |||||||
обычного местожительства) | |||||||
(если нет, то указать причины) | |||||||
48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в государство гражданской принадлежности (обычного | |||||||
местожительства) | |||||||
49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской принадлежности | |||||||
(обычного местожительства) на возвращение | |||||||
(если нет, то указать причины) | |||||||
50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае его возвращения | |||||||
(если да, то указать причины) | |||||||
51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в предоставлении статуса беженца на территории Российской Федерации и почему (есть родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН | |||||||
содействует переезду, иные возможности) | |||||||
52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении дополнительных | |||||||
собеседований | |||||||
(если да, то указать, с какого языка требуется перевод) | |||||||
53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона | |||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||
(подпись переводчика) | |||||||
С моих слов записано верно | |||||||
(подпись заявителя) | |||||||