АКТ
обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||
Мной, | ||||||||||||||||||||||
(должность, специальное звание, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||
совместно с | ||||||||||||||||||||||
(представитель(и) органа(ов) и учреждения(й) системы | ||||||||||||||||||||||
профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних) | ||||||||||||||||||||||
в присутствии | ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., родственная связь, подпись лица, | ||||||||||||||||||||||
в присутствии которого проводилось обследование) | ||||||||||||||||||||||
произведено обследование семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего(их) | ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., год рождения) | ||||||||||||||||||||||
проживающего(их) по адресу | ||||||||||||||||||||||
Обследованием установлено, что семья состоит из | человек | |||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. родителей, иных законных представителей, год рождения, занятость) | ||||||||||||||||||||||
Иные лица, проживающие в данном жилом помещении | ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., год рождения, занятость) | ||||||||||||||||||||||
Общий заработок семьи | рублей на | человек. | ||||||||||||||||||||
Занимает жилую площадь | ||||||||||||||||||||||
(размер жилой площади | ||||||||||||||||||||||
в коммунальной или отдельной квартире, частном домовладении) | ||||||||||||||||||||||
Наличие условий для занятий и отдыха несовершеннолетнего(их) | ||||||||||||||||||||||
Состояние жилого помещения, в котором проживает(ют) несовершеннолетний(е) | ||||||||||||||||||||||
(при необходимости указать, требуется ли косметический или капитальный ремонт) | ||||||||||||||||||||||
Наличие продуктов питания, соответствующих возрасту, а также сезонной одежды для | ||||||||||||||||||||||
несовершеннолетнего(их) | ||||||||||||||||||||||
Характеристика родителей | ||||||||||||||||||||||
(занимаются ли они воспитанием детей, | ||||||||||||||||||||||
личное поведение родителей, их образ жизни, наличие судимости и фактов совершения административных правонарушений) | ||||||||||||||||||||||
Взаимоотношения между членами семьи | ||||||||||||||||||||||
В связи с чем проводилось обследование | ||||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||||
(выводы и предложения органа(ов) и учреждения(й) системы профилактики | ||||||||||||||||||||||
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних о целесообразности | ||||||||||||||||||||||
принятия мер профилактического или иного характера) | ||||||||||||||||||||||
Обследование провели: | ||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) |