Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий (с изменениями на 18 июля 2016 года) (утратил силу с 06.08.2019 на основании приказа Минздрава России от 15.05.2019 N 296н)

На бланке организации

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д.4, стр.1

в связи с

(указать причину)

1.

Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)*

2.

В отношении разработчика медицинского изделия:

2.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.4.

Адрес (место нахождения) юридического лица

2.5.

Номера телефонов

2.6.

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)

2.7.

Идентификационный номер налогоплательщика

3.

В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия:

3.1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

3.2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.4.

Адрес (место нахождения) юридического лица

3.5.

Номера телефонов

3.6.

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)

3.7.

Идентификационный номер налогоплательщика

4.

В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя) медицинского изделия:

4.1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

4.2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.4.

Адрес (место нахождения) юридического лица

4.5.

Номера телефонов

4.6.

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)

4.7.

Идентификационный номер налогоплательщика

5.

В отношении юридического лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение:

5.1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

5.2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.4.

Адрес (место нахождения) юридического лица

5.5.

Номера телефонов

5.6.

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)

5.7.

Идентификационный номер налогоплательщика

6.

Место производства медицинского изделия

7.

Назначение медицинского изделия, установленное производителем (изготовителем)

8.

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

9.

Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

10.

Код классификатора продукции для медицинского изделия

11.

Способ получения информации, связанной с процедурой внесения изменений в регистрационные документы на медицинское изделие

,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___" __________ 20___г.

М.П. (при наличии)

(Подпись)